La estructura anatómica del sistema venoso de las extremidades inferiores es muy variable. El conocimiento de las características individuales de la estructura del sistema venoso juega un papel importante en la evaluación de los datos del examen instrumental para elegir el método de tratamiento correcto.
Las venas de las extremidades inferiores se dividen en superficiales y profundas. El sistema venoso superficial de las extremidades inferiores parte de los plexos venosos de los dedos de los pies, que forman la red venosa del dorso del pie y el arco dorsal de la piel del pie. De él se originan las venas marginales medial y lateral, que pasan a las venas safenas mayor y menor, respectivamente. La gran vena safena es la vena más larga del cuerpo, contiene de 5 a 10 pares de válvulas, normalmente su diámetro es de 3-5 mm. Se origina en el tercio inferior de la parte inferior de la pierna por delante del epicóndilo medial y se eleva en el tejido subcutáneo de la parte inferior de la pierna y el muslo. En la ingle, la gran vena safena desemboca en la vena femoral. A veces, una gran vena safena en el muslo y la parte inferior de la pierna puede estar representada por dos o incluso tres troncos. La vena safena menor comienza en el tercio inferior de la parte inferior de la pierna a lo largo de su superficie lateral. En el 25% de los casos desemboca en la vena poplítea en la región de la fosa poplítea. En otros casos, la vena safena menor puede elevarse por encima de la fosa poplítea y desembocar en las venas femorales, en la vena safena mayor o en la vena profunda del muslo.
Las venas profundas del dorso del pie comienzan con las venas metatarsianas dorsales del pie y desembocan en el arco venoso dorsal del pie, desde donde la sangre fluye hacia las venas tibiales anteriores. A nivel del tercio superior de la parte inferior de la pierna, las venas tibiales anterior y posterior se fusionan para formar la vena poplítea, que se ubica lateralmente y algo por detrás de la arteria del mismo nombre. En la región de la fosa poplítea, la vena safena menor, las venas de la articulación de la rodilla, desembocan en la vena poplítea. La vena profunda del muslo suele desembocar en la femoral 6-8 cm por debajo del pliegue inguinal. Por encima del ligamento inguinal, este vaso recibe la vena epigástrica, la vena profunda que rodea el ilion, y pasa a la vena ilíaca externa, que se fusiona con la vena ilíaca interna en la articulación sacroilíaca. La vena ilíaca común emparejada comienza después de la confluencia de las venas ilíacas externa e interna. Las venas ilíacas comunes derecha e izquierda se unen para formar la vena cava inferior. Es un gran vaso sin válvulas, de 19-20 cm de largo y 0, 2-0, 4 cm de diámetro. La vena cava inferior tiene ramas parietales y viscerales, a través de las cuales fluye la sangre desde las extremidades inferiores, la parte inferior del torso, los órganos abdominales y la pelvis pequeña.
Las venas perforantes (comunicantes) conectan las venas profundas con las superficiales. La mayoría de ellos tienen válvulas ubicadas suprafascialmente y por las cuales la sangre se mueve desde las venas superficiales hacia las profundas. Hay venas perforantes directas e indirectas. Las líneas directas conectan directamente las redes venosas profundas y superficiales, las indirectas se conectan indirectamente, es decir, primero fluyen hacia la vena muscular, que luego fluye hacia la profunda.
La gran mayoría de las venas perforantes se originan en afluentes y no en el tronco de la gran vena safena. En el 90% de los pacientes, las venas perforantes de la superficie medial del tercio inferior de la pierna son incompetentes. En la parte inferior de la pierna, la falla más común de las venas perforantes de Cockett, que conecta la rama posterior de la gran vena safena (vena de Leonardo) con venas profundas. En los tercios medio e inferior del muslo, generalmente hay 2-4 de las venas perforantes más permanentes (Dodd, Gunther), que conectan directamente el tronco de la vena safena mayor con la vena femoral. Con la transformación varicosa de la vena safena menor, las venas comunicantes incompetentes de los tercios medio e inferior de la parte inferior de la pierna y en el área del maléolo lateral se observan con mayor frecuencia.
Curso clínico de la enfermedad.
Básicamente, la expansión varicosa ocurre en el sistema de la vena safena mayor, con menos frecuencia en el sistema de la vena safena menor, y comienza con los afluentes del tronco de la vena en la parte inferior de la pierna. El curso natural de la enfermedad en la etapa inicial es bastante favorable, los primeros 10 años o más, además de un defecto cosmético, los pacientes pueden no sentirse molestos por nada. En el futuro, si no se lleva a cabo un tratamiento oportuno, comienzan a unirse las quejas de sensación de pesadez, fatiga en las piernas y su hinchazón después del esfuerzo físico (caminar mucho, estar de pie) o por la tarde, especialmente en la estación cálida. La mayoría de los pacientes se quejan de dolor en las piernas, pero un interrogatorio detallado revela que se trata precisamente de la sensación de plenitud, pesadez y plenitud en las piernas. Incluso con un breve descanso y una posición elevada de la extremidad, la gravedad de las sensaciones disminuye. Son estos síntomas los que caracterizan la insuficiencia venosa en esta etapa de la enfermedad. Si hablamos de dolor, es necesario excluir otras causas (insuficiencia arterial de las extremidades inferiores, trombosis venosa aguda, dolor articular, etc. ). La progresión posterior de la enfermedad, además de un aumento en el número y tamaño de las venas dilatadas, conduce a la aparición de trastornos tróficos, más a menudo debido a la adición de insuficiencia de las venas perforantes y la aparición de insuficiencia valvular de las venas profundas.
Con insuficiencia de las venas perforantes, los trastornos tróficos se limitan a cualquiera de las superficies de la parte inferior de la pierna (lateral, medial, posterior). Los trastornos tróficos en la etapa inicial se manifiestan por una hiperpigmentación local de la piel, luego se suma el engrosamiento (induración) de la grasa subcutánea al desarrollo de la celulitis. Este proceso termina con la formación de un defecto ulceroso-necrótico, que puede alcanzar un diámetro de 10 cm o más y extenderse profundamente en la fascia. Un lugar típico de aparición de úlceras tróficas venosas es la región del maléolo medial, pero la localización de las úlceras en la parte inferior de la pierna puede ser diferente y múltiple. En la etapa de trastornos tróficos, se unen picazón severa, ardor en el área afectada; algunos pacientes desarrollan eccema microbiano. El dolor en la zona de la úlcera puede no manifestarse, aunque en algunos casos es intenso. En esta etapa de la enfermedad, la pesadez y la hinchazón de la pierna se vuelven permanentes.
Diagnóstico de venas varicosas
Es especialmente difícil diagnosticar la etapa preclínica de las venas varicosas, ya que tal paciente puede no tener venas varicosas en las piernas.
En tales pacientes, el diagnóstico de venas varicosas de las piernas se rechaza por error, aunque hay síntomas de venas varicosas, indicaciones de que el paciente tiene familiares que padecen esta enfermedad (predisposición hereditaria), datos de ultrasonido sobre cambios patológicos iniciales en el sistema venoso.
Todo esto puede conducir al incumplimiento de los plazos para el inicio óptimo del tratamiento, la formación de cambios irreversibles en la pared venosa y el desarrollo de complicaciones muy graves y peligrosas de las venas varicosas. Solo cuando la enfermedad se reconoce en una etapa preclínica temprana, es posible prevenir cambios patológicos en el sistema venoso de las piernas a través de un efecto terapéutico mínimo sobre las venas varicosas.
Evitar varios tipos de errores de diagnóstico y hacer el diagnóstico correcto solo es posible después de un examen completo del paciente por parte de un especialista experimentado, la interpretación correcta de todas sus quejas, un análisis detallado de la historia de la enfermedad y la máxima información posible obtenida en los equipos más modernos sobre el estado del sistema venoso de las piernas (métodos de diagnóstico instrumentales).
A veces se realiza una exploración dúplex para determinar la ubicación exacta de las venas perforantes, aclarando el reflujo veno-venoso en un código de colores. En caso de insuficiencia de las válvulas, sus valvas dejan de cerrarse completamente durante la prueba de Valsava o pruebas de compresión. La insuficiencia valvular conduce a la aparición de reflujo veno-venoso, alto, a través de la fístula safenofemoral incompetente, y bajo, a través de las venas perforantes incompetentes de la pierna. Usando este método, es posible registrar el flujo inverso de sangre a través de las valvas prolapsadas de una válvula incompetente. Es por eso que nuestro diagnóstico tiene un carácter multietapa o multinivel. En una situación normal, el diagnóstico se realiza después de un diagnóstico por ultrasonido y un examen por parte de un flebólogo. Sin embargo, en casos particularmente difíciles, el examen debe realizarse por etapas.
- primero, se realiza un examen completo y un interrogatorio por parte de un cirujano flebólogo;
- si es necesario, se remite al paciente para métodos de investigación instrumentales adicionales (angioescaneo dúplex, flebogammagrafía, linfogammagrafía);
- se invita a los pacientes con enfermedades concomitantes (osteocondrosis, eczema varicoso, insuficiencia linfovenosa) a consultar a consultores especialistas líderes en estas enfermedades) o métodos de investigación adicionales;
- todos los pacientes que requieren cirugía son consultados previamente por el cirujano operador y, si es necesario, por el anestesiólogo.
Tratamiento
El tratamiento conservador está indicado principalmente para pacientes que tienen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico: según el estado general, con una ligera dilatación de las venas, causando solo molestias estéticas, en caso de rechazo de la intervención quirúrgica. El tratamiento conservador tiene como objetivo prevenir un mayor desarrollo de la enfermedad. En estos casos, se debe recomendar a los pacientes que venden la superficie afectada con una venda elástica o usen medias elásticas, coloquen periódicamente las piernas en posición horizontal, realicen ejercicios especiales para el pie y la parte inferior de la pierna (flexión y extensión en las articulaciones del tobillo y la rodilla) para activar la bomba musculo-venosa. La compresión elástica acelera y mejora el flujo sanguíneo en las venas profundas del muslo, reduce la cantidad de sangre en las venas safenas, previene la formación de edema, mejora la microcirculación y contribuye a la normalización de los procesos metabólicos en los tejidos. El vendaje debe comenzar por la mañana, antes de levantarse de la cama. El vendaje se aplica con una ligera tensión desde los dedos de los pies hasta el muslo con la captura obligatoria de la articulación del talón y el tobillo. Cada ronda subsiguiente del vendaje debe superponerse a la anterior a la mitad. Se debe recomendar el uso de prendas de punto terapéuticas certificadas con una selección individual del grado de compresión (de 1 a 4). Los pacientes deben usar zapatos cómodos con suelas duras y tacones bajos, evitar estar de pie por mucho tiempo, trabajos físicos pesados, trabajar en áreas calurosas y húmedas. Si, debido a la naturaleza de la actividad de producción, el paciente debe permanecer sentado durante mucho tiempo, entonces las piernas deben colocarse en una posición elevada, substituyéndolas por un soporte especial de la altura requerida debajo de los pies. Es recomendable cada 1-1, 5 horas caminar un poco o ponerse de puntillas 10-15 veces. Las contracciones resultantes de los músculos de la pantorrilla mejoran la circulación sanguínea y aumentan el flujo venoso. Durante el sueño, las piernas deben traicionarse en una posición elevada.
Se recomienda a los pacientes que limiten la ingesta de agua y sal, normalicen el peso corporal, tomen periódicamente diuréticos, medicamentos que mejoran el tono de las venas / Según las indicaciones, se prescriben medicamentos que mejoran la microcirculación en los tejidos. Para el tratamiento, recomendamos el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Un papel esencial en la prevención de las venas varicosas pertenece a la fisioterapia. En formas sencillas, los procedimientos con agua son útiles, especialmente nadar, baños de pies tibios (no más de 35 °) con una solución de sal comestible al 5-10%.
Escleroterapia de compresión
Las indicaciones para la terapia de inyección (escleroterapia) para las venas varicosas aún se están debatiendo. El método consiste en la introducción de un agente esclerosante en la vena dilatada, su mayor compresión, desolación y esclerosis. Los medicamentos modernos utilizados para estos fines son bastante seguros, es decir. no causa necrosis de la piel o del tejido subcutáneo cuando se administra por vía extravasal. Algunos especialistas usan la escleroterapia para casi todas las formas de venas varicosas, mientras que otros rechazan el método por completo. Lo más probable es que la verdad se encuentre en algún punto intermedio, y tiene sentido que las mujeres jóvenes en las etapas iniciales de la enfermedad usen un método de tratamiento con inyecciones. Lo único es que se les debe advertir sobre la posibilidad de recurrencia (mayor que con la cirugía), la necesidad de llevar constantemente un vendaje de compresión fijador durante mucho tiempo (hasta 3-6 semanas), la probabilidad de varias sesiones.
El grupo de pacientes con venas varicosas debe incluir pacientes con telangiectasias ("arañas vasculares") y dilatación reticular de pequeñas venas safenas, ya que las causas de estas enfermedades son idénticas. En este caso, junto con la escleroterapia, es posible realizarcoagulación láser percutánea, pero solo después de la exclusión de lesiones de las venas profundas y perforantes.
Coagulación láser percutánea (PCL)
Este es un método basado en el principio de la fotocoagulación selectiva (fototermólisis), basado en la diferente absorción de la energía del láser por parte de varias sustancias corporales. Una característica del método es la falta de contacto de esta tecnología. El accesorio de enfoque concentra la energía en el vaso sanguíneo de la piel. La hemoglobina en un vaso absorbe selectivamente rayos láser de cierta longitud de onda. Bajo la acción de un láser en la luz del vaso, se produce la destrucción del endotelio, lo que conduce al pegado de las paredes del vaso.
La eficiencia del PLC depende directamente de la profundidad de penetración de la radiación láser: cuanto más profundo es el recipiente, más larga debe ser la longitud de onda, por lo que el PLC tiene indicaciones bastante limitadas. Para vasos con un diámetro superior a 1, 0-1, 5 mm, la microescleroterapia es la más eficaz. Dada la extensión extendida y ramificada de las arañas vasculares en las piernas, el diámetro variable de los vasos, actualmente se usa activamente un método de tratamiento combinado: en la primera etapa, se realiza la escleroterapia de las venas con un diámetro de más de 0, 5 mm, luego se utiliza un láser para eliminar los "asteriscos" restantes de un diámetro más pequeño.
El procedimiento es prácticamente indoloro y seguro (no se utilizan enfriamiento de la piel ni anestesia) porque la luzaparatose refiere a la parte visible del espectro, y la longitud de onda de la luz se calcula para que el agua en los tejidos no hierva y el paciente no se queme. Se recomienda a los pacientes con alta sensibilidad al dolor que se apliquen previamente una crema con efecto anestésico local. El eritema y el edema desaparecen después de 1 o 2 días. Después del curso, durante aproximadamente dos semanas, algunos pacientes pueden experimentar un oscurecimiento o aclaramiento del área tratada de la piel, que luego desaparece. En personas con piel clara, los cambios son casi imperceptibles, pero en pacientes con piel oscura o un bronceado fuerte, el riesgo de pigmentación temporal es bastante alto.
El número de procedimientos depende de la complejidad del caso: los vasos sanguíneos se encuentran a diferentes profundidades, las lesiones pueden ser insignificantes u ocupar una superficie bastante grande de la piel, pero generalmente no más de cuatro sesiones de terapia con láser (5-10 minutos). cada uno) son necesarios. El resultado máximo en tan poco tiempo se logra gracias a la forma "cuadrada" única del pulso de luz del dispositivo, que aumenta su eficiencia en comparación con otros dispositivos, al tiempo que reduce la posibilidad de efectos secundarios después del procedimiento.
Cirugía
La intervención quirúrgica es el único tratamiento radical para pacientes con venas varicosas de la extremidad inferior. El objetivo de la operación es eliminar los mecanismos patogénicos (reflujo veno-venoso). Esto se logra eliminando los troncos principales de las venas safenas mayor y menor y ligando las venas comunicantes incompetentes.
El tratamiento de las venas varicosas mediante cirugía tiene una historia centenaria. Anteriormente, y muchos cirujanos todavía usaban grandes incisiones a lo largo del curso de las venas varicosas, anestesia general o espinal. Las huellas después de tal "miniflebectomía" siguen siendo un recordatorio de por vida de la operación. Las primeras operaciones en las venas (según Schade, según Madelung) fueron tan traumáticas que el daño de ellas superó el daño de las venas varicosas.
En 1908, un cirujano estadounidense ideó un método de extracción de la vena safena utilizando una sonda de metal duro con una oliva y extracción de la vena. En una forma mejorada, este método de cirugía para la eliminación de venas varicosas todavía se usa en muchos hospitales públicos. Los afluentes varicosos se eliminan mediante incisiones separadas, según lo sugerido por el cirujano Narat. Así, la flebectomía clásica se denomina método Babcock-Narata. La flebectomía Phlebcock-Narath tiene desventajas: cicatrices grandes después de la cirugía y sensibilidad de la piel alterada. La capacidad para trabajar se reduce de 2 a 4 semanas, lo que dificulta que los pacientes acepten el tratamiento quirúrgico de las venas varicosas.
Los flebólogos de nuestra red de clínicas han desarrollado una tecnología única para el tratamiento de las venas varicosas en un día. Los casos difíciles se manejan usandotécnica combinada. Los principales troncos varicosos de gran tamaño se eliminan mediante un stripping por inversión, que implica una mínima intervención a través de miniincisiones (de 2 a 7 mm) de la piel, que prácticamente no dejan cicatrices. El uso de técnicas mínimamente invasivas implica un trauma tisular mínimo. El resultado de nuestra operación es la eliminación de varices con un excelente resultado estético. Realizamos tratamiento quirúrgico combinado bajo anestesia total endovenosa o espinal, y la estancia hospitalaria máxima es de hasta 1 día.
El tratamiento quirúrgico incluye:
- Crossectomía - cruzar la confluencia del tronco de la gran vena safena en el sistema venoso profundo
- Stripping: eliminación de un fragmento varicoso de una vena. Solo se elimina la vena varicosa transformada, y no toda la vena (como en la versión clásica).
Realmenteminiflebectomíavino a reemplazar el método de eliminación de los afluentes varicosos de las venas principales según Narata. Previamente, a lo largo del trayecto de la variz, se practicaban incisiones en la piel de 1-2 a 5-6 cm, a través de las cuales se identificaban y extirpaban las venas. El deseo de mejorar el resultado cosmético de la intervención y poder eliminar las venas no a través de incisiones tradicionales, sino a través de mini-incisiones (pinchazos), obligó a los médicos a desarrollar herramientas que les permitan hacer casi lo mismo a través de un mínimo defecto de piel. Fue así como aparecieron juegos de "ganchos" de flebectomía de varios tamaños y configuraciones y espátulas especiales. Y en lugar del bisturí habitual para perforar la piel, comenzaron a usar bisturíes con una hoja muy estrecha o agujas de un diámetro suficientemente grande (por ejemplo, una aguja para extraer sangre venosa para análisis con un diámetro de 18G). Idealmente, el rastro de un pinchazo con una aguja de este tipo después de un tiempo es prácticamente invisible.
Para algunas formas de venas varicosas, tratamos de forma ambulatoria con anestesia local. El mínimo traumatismo durante la miniflebectomía, así como un pequeño riesgo de intervención, permiten realizar esta operación en un hospital de día. Después de una observación mínima en la clínica después de la operación, se puede permitir que el paciente se vaya a casa solo. En el postoperatorio se mantiene un estilo de vida activo, se fomenta la marcha activa. La incapacidad temporal suele ser de no más de 7 días, luego es posible comenzar a trabajar.
¿Cuándo se usa la microflebectomía?
- Con un diámetro de troncos varicosos de una vena safena grande o pequeña de más de 10 mm.
- Tras sufrir tromboflebitis de los principales troncos subcutáneos
- Después de la recanalización del tronco después de otros tipos de tratamiento (EVLK, escleroterapia)
- Eliminación de venas varicosas individuales muy grandes.
Puede ser una operación independiente o ser un componente del tratamiento combinado de varices, combinado con tratamiento de venas con láser y escleroterapia. Las tácticas de aplicación se determinan individualmente, siempre teniendo en cuenta los resultados de la ecografía dúplex del sistema venoso del paciente. La microflebectomía se usa para extirpar venas de varias localizaciones que se han cambiado por varias razones, incluidas las de la cara. El profesor Varadi de Frankfurt desarrolló sus útiles herramientas y formuló los postulados básicos de la microflebectomía moderna. El método de flebectomía Varadi da un excelente resultado cosmético sin dolor ni hospitalización. Este es un trabajo muy minucioso, casi de joyería.
Después de la cirugía de la vena
El postoperatorio después de la flebectomía "clásica" habitual es bastante doloroso. A veces, los hematomas grandes son molestos, hay edema. La cicatrización de heridas depende de la técnica quirúrgica del flebólogo, a veces hay fuga de linfa y formación prolongada de cicatrices visibles, a menudo después de una flebectomía grande hay una violación de la sensibilidad en el área del talón.
Por el contrario, después de la miniflebectomía, las heridas no requieren sutura, ya que estas son solo punciones, no hay sensaciones de dolor y en nuestra práctica no se observó daño en los nervios de la piel. Sin embargo, tales resultados de la flebectomía solo los logran flebólogos muy experimentados.
Hacer una cita con un flebólogo
Asegúrese de consultar a un especialista calificado en el campo de las enfermedades vasculares.